电子血压计 vs 水银柱血压计：究竟哪个更准确？
作为一名内科医生，血压计是我们最常使用的辅助工具之一。但实际上，我们对于血压计的了解又有多少呢？在开始阅读本文前，我们还是先提出七个问题。
电子血压计与水银柱血压计，哪个更加准确？
中国高血压防治指南中，为何推荐使用电子血压计？
常用电子血压计的测量血压的基本原理是啥？
常用电子血压计的种类有哪些？
上臂式和腕式电子血压计哪个更加准确？
电子血压计使用时的注意事项有哪些？
如何保证电子血压计的测量准确性？
（一）电子血压计与水银柱血压计，哪个更加准确？
众所周知，血压的准确测量有赖于动脉导管法，但其使用受限，仅在心导管检查术中，作为检测手段使用。
临床常用的其他无创血压测量方法，包括示波法（电子血压计）及听诊法（水银柱血压计）都只是尽可能获得接近真实血压的数据。所以从准确性而言，很多临床医生认为听诊法所获得的血压更为准确是错误的。
（二）中国高血压防治指南中，为何推荐使用电子血压计？
虽然听诊法血压测量在临床已应用一百多年，但由于汞的环境污染问题将会退出历史舞台（随之消失的将是水银柱体温计）；实际上，相对水银柱血压计，示波法电子血压计除使用方便外，减少环境污染外，还具有以下优点：
① 减轻或消除尾数偏好：
因台式水银血压计尾数只能记录偶数值，而尾数偏好就是喜欢将血压读数习惯性记录为末位 0 或 5 mmHg。临床中，这种尾数偏好发生率并不低，并直接导致高血压的误诊或漏诊。使用具有自动传输功能的示波法电子血压计可以减少和消除尾数偏好。
② 多部位同步测量：
由于臂间血压差异、踝臂血压指数具有诊断外周血管病和预测预后的价值。临床上常常需要评价双臂和四肢血压差异。为此不同肢体的血压应当同步测定，以减少人为的误差，并排除不同时刻、不同精神状态血压波动所导致的差异。
③ 诊室自助血压测量：
诊室自助血压测量是相对于人工诊室血压而言的。它是基于示波法电子血压计而改进的一种仪器，起初医生为患者安放好袖带，指导血压测定并测定一次血压。证实各种情况正常后离开，然后让患者独自在诊室内，在没有医务人员在场的情况下仪器再自动测量 3 次血压，并最终显示 3 次血压的平均值。诊室自助血压测量能减少白大衣高血压的发生和过度治疗。
④具备夜间启动功能的示波法电子血压计：
在示波法电子血压计加用一种辅助启动装置，使之具有记忆功能，达到类似动态血压计的功能。已有研究表明夜间血压相比日间血压更能预测高血压靶器官损害，示波法电子血压计也可以运用于其他无创血压测量方法无法运用的地方（如深海、高空等）。
示波法电子血压计对于那些柯式音不能准确鉴别的患者也十分有效。目前认为家庭血压测量有利于提高高血压控制率，并且国内外指南推荐使用示波法电子血压计测量家庭血压。
（三）常用电子血压计的测量血压的基本原理是啥？
早在 1876 年 Marey 就开始研究示波法血压测量方法血压，但直至 1976 年 Ramsey 才发明了利用示波法测定平均动脉压的仪器。随后在此基础上找到了收缩压和舒张压的估算方法。随着估算方法的进一步细化，1991 年才有较为成型的示波法血压计。
与台式水银血压计通过识别柯氏音出现和消失来确定收缩压及舒张压不同。示波法电子血压计是放气或充气的过程中，感知脉搏波信息，并通过一系列复杂的转换和计算得到收缩压和舒张压的数据。在放气的过程中，手臂动脉血流从完全阻断到逐渐恢复正常，肱动脉的脉冲信号从无到有，并且呈先增后减的趋势。这种脉冲信号的振幅很微弱，但可被血压计的压力传感器感知、放大，并依据袖带压力变化及脉搏振幅的变化，得出一条包络线（下图）。不同厂家有自己特有的收缩压和舒张压计算程序，收缩压与顶峰比例的范围在 45%～57%，而舒张压与顶峰比例的范围在 74%～82% 不等。
A：袖带中实际压力曲线图，图中细小的波动为脉搏波的压力波；B：经过处理的袖带压力与脉冲波幅的关系曲线；C：为包络线：依据包络线可以确定收缩压和舒张压。顶峰的压力为平均动脉压，上升至顶峰 50% 处的袖带压力为收缩压，下降至顶峰压力 80% 处的袖带压力定为舒张压
（四）常用电子血压计的种类有哪些？
目前有「放气式」和「充气式」两种血压计，放气式是在袖带放气的过程中完成血压测定；而充气式是在袖带充气的过程中完成血压测定。
放气式示波法电子血压计是目前多数示波法电子血压计采用的方式。其血压测量过程和水银柱听诊法测量血压相似，仪器预先自动设置充气压力：成人为 160～180 mmHg；儿童为 120～160 mmHg；新生儿为 70～120 mmHg。
当初置压力不足以测量血压时，系统会自动识别并再次充气到更高压力。智能化示波法电子血压计可以实现自动调节初始充气压力，一旦袖带达到满意的压力，排气阀开放，袖带压力下降。排气阀开放有阶段和连续开放两种形式。
充气式示波法电子血压计是在袖带充气过程中完成血压的测定，在对袖带充气的过程中，压力传感器感受的压力不断增大。此时可以从压力传感器采集的数据检测出脉搏冲。这种血压计测量血压的用时较短、功耗小、血管不受压迫，不需要设置预先充气压力。
（五）上臂式和腕式电子血压计哪个更加准确？
目前上臂式和腕式电子血压计多使用示波法原理。但是《中国血压测量指南》不推荐腕式电子血压计的临床应用，因其准确性不如上臂式电子血压计。
指动脉血压计虽然能连续检测每搏的血压，其原理为动脉容积钳制法，而非示波法的原理。总的来看，指动脉血压计不能用于高血压的诊断和检测，多用于科研之中。
（六）电子血压计使用时的注意事项有哪些？
测量前的准备、体位、坐姿、袖带规格等要求与台式水银血压计一样，但是，示波法电子血压计的血压测量具有一些特殊的地方。应当引起注意。
①袖带的放置：
示波法电子血压计的袖带同时兼顾阻断血管和信号感知功能。因此。合适的袖带和袖带的妥善安放就显得更为重要。不应该将袖带置于肘关节处。放于此处袖带不能完全贴实于上臂，而有较大空隙，同时肘部的运动可能导致血压测量的误差。另外袖带管道不能悬空，应稳当放置。
②肢体活动：
测量时身体移动和肢体活动会严重影响血压读数的准确性和重复性，因为示波法电子血压计依赖的袖带压力变化非常弱小。任何干扰都会影响到信号的收集。除去手的主动运动外，被动运动如救护车震动、病床移动等也可能影响到血压读数的准确性。
③信号强弱：
当脉搏细弱时示波法电子血压计测量血压的准确性值得怀疑，如休克、低血容量及外周血管疾病患者。另外示波法电子血压计在新生儿的血压测量中遇到挑战，这需要有专门设计解决此类问题。
④环境噪声：
环境噪声比如救护车移动信号有时会大于所需检测的生理脉冲信号，从而造成测量误差。所幸目前示波法电子血压计都有隔音设置，可在一定程度上减少环境噪声的干扰。
⑤心率变异性：
虽然现有的示波法电子血压计在设计中都考虑到一定程度的心率变异性问题，但是较为严重的心率变异性能明显地影响到示波法电子血压计血压测值的准确性。其中最为明显的例子是心房颤动。
以往一些学者认为示波法电子血压计不适用于心房颤动患者，因为心房颤动患者的脉搏波毫无规律，以窦性心律为基础而确定的收缩压和舒张压计算方法不能适用于心房颤动。实际上台式水银血压计也不能准确地测定心房颤动患者的血压。笔者认为，心房颤动患者 3 次示波法电子血压计测量的血压读数的均值可以为临床作为参考。
⑥对于糖尿病、肾衰竭、先兆子痫、外周血管疾病患者，由于血管性能变化，也可能在一定程度上影响示波法电子血压计的准确性。为了进一步解决此类问题，需要基于大量患者的测量数据，优化系统程序，以获得更为可靠的计算方法。
⑦一些质量差的示波法电子血压计，因其部件的质量和系统程序缺乏大宗数据的认证，准确性及稳定性也相对较差。当电池接近耗竭、电压低下的时候，血压测量可能不准确。有关电子血压计压力精确度的评估和校准，可以与台式水银血压计比对。如果压力相差的范围<5 mmHg 可以认为仪器的压力检测是准确的。如果差异相差大于这一范围，则提示仪器的压力传感器功能异常应当检修。
（七）如何保证电子血压计的测量准确性？
由于不同示波法电子血压计的元件质量和系统程序不同，其产品质量也就存在一些差异。只有那些通过国际标准验证的示波法电子血压计才能在临床及家庭运用。
目前国际上公认的电子血压计医学临床测量验证方案有 3 个：①美国医疗器械联合会方案；②英国高血压协会方案；③欧洲高血压学会方案。得到国际标准认证的示波法电子血压计可用在临床诊断和相关研究中。国际儿科协会也关注示波法电子血压计。有关市售的上臂式血压计质量良莠不齐，产品是否通过有关机构的验证，可以在网上查询。
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测血压时袖带「反向绑」 ：血压值还准不准？
血压是人体重要的生命体征，血压测量是了解血压水平、诊断高血压、指导治疗、评估降压疗效以及观察病情变化的主要手段。
近日，笔者发现一个临床问题，袖带「反向绑」是否影响血压测量结果？
事发某日 ICU 晨间查房，我走到 3 床病人床旁，看到病人测血压的袖带「绑错了方向」：袖带上的通气管方向朝上。
通气管朝上（反向绑，我们科护士的新绑法）
通气管朝下（教科书上的正向绑扎法）
夜班护士急忙解释：「因为病人上臂短，半卧位和屈肘时，袖带上的测压管经常会反折手压，还会常常发生脱落，所以我把袖带换了个方向。但是就血压测量记录来看，没发现病人的血压比之前有差别，基本持平」。
查房结束后，我马上去查阅相关文献，结果却令我非常意外。
袖带通气管方向是否影响血压测量的准确性？下面，我们一起来看看。
教科书、说明书
血压计袖带如何绑？
临床上常用的血压计分为两种，绑法也有所不同。
水银血压计：将袖带展平，使袖带内的气袋中部对着肱动脉，袖带上的通气管和与压力表相同的橡胶管均位于袖带的下缘。
电子血压计：将袖带缠绕在病人的胳膊上半部分，确保「lndex Line」在上臂范围内，如果超出，请更换其它尺寸的袖带，「ARTERY」对准上臂动脉，如下图。
电子血压计
（电子书血压计使用说明书）
虽然教科书和说明书的示意图都显示袖带上的加压通气管朝下，但也都未明确规定「通气管不能朝上。」
那么，我们把袖带转个 180 度，使加压通气管朝上是否影响血压测量的值？先来了解一下测压原理吧。
区别
水银、电子血压计测压原理
1. 水银汞柱血压计测量原理
柯氏音法：袖带充气加压，动脉完全闭塞；袖带放气，压力下降，当动脉内压力刚刚超过袖带所施加的压力时，便冲开闭塞的动脉使血流通过，能冲开袖带施加的最高压力定位收缩压，能冲开袖带施加的最低压力定位为舒张压。
袖带充气管朝上和朝下的差别，主要是袖带内的空气柱对血压值影响，而改变血压计的「0」点水平所造成的空气柱相对于汞柱所示的血压值来说，影响非常小，可以忽略。
但水银汞柱血压计需手动测量，通气管朝下包扎，反而更便于医护操作，所以我们也无需反扎袖带。
2. 多参数监护仪和电子血压计的无创血压测量原理
这两种血压计的测量原理相同，均是通过将心脏收缩产生的脉搏跳动捕获为袖带内的压力来测量血压。
振荡法（也称为示波法）：袖带受压充分时，血液停止，待袖带内的压力接收到出现的脉搏跳动并振荡。随着袖带内压力逐渐降低，袖带内的压力振荡逐渐增加并达到波峰，随着袖带内压力进一步降低，波峰的高度开始降低。在这连续的过程中，袖带内压力和袖带内振荡增减之间的关系被存储起来并计算出血压值。
振荡法是通过振荡变化曲线来加以确定的，因此不易受到外部噪音、电刀或其它电子手术仪器的干扰。
从测压原理来看，振荡法不受传感器定位的限制，所以基于振荡法的无创血压测量时不需要将传感器放在肱动脉上。
所以，在保证其它因素不变的情况下，改变袖带绑扎方向对电子血压测量几乎没有影响。
临床
理论上无影响，那实际操作呢？
笔者查阅文献发现，多个文献的研究结果显示：在其他条件不变的情况下，袖带的缠绕方向不影响无创血压值的准确性。
袖带反扎法的优点：
适合于监护仪放置在患者头上方或床旁桌上的时候，袖带反扎时，即充气管朝上绑在上臂，与监护仪测血压缆线管成一直线，不会发生打折、扭曲，可以避免接头处开裂而漏气，减少袖带损耗；
患者曲肘或肘关节活动时，测量血压不会受到干扰，不会因袖带充气管反折导致充气不畅失败后，仪器反复充气；患者因疾病原因半卧位或上肢屈曲时，血压计袖带也能平整置于上臂，病人更加舒适。
上臂短病人，袖带绑扎位置过低，而发生压迫肘部尺神经，袖带通气管朝上可改善这一情况。
袖带反扎的弊端：
目前笔者仅在多个文献中查到此种绑扎，但教科书上没有提及。临床护士在使用这一办法时，可能会被招到同行的质疑或被误认为工作不规范，我们也希望尽快有个规范说明来支持临床实际工作。
补充
影响血压值的因素有哪些？
袖带通气管朝向对于血压测量几乎无影响，那么，影响血压值准确度的因素有哪些？
受测者准备：如室内温度、运动、饮酒或吸烟、肌肉紧张、膀胱充盈、环境噪声、讲话、受测者体位等。
手臂的位置：测量血压时气囊位置应该与右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水 平，测 得值偏高；如果上臂高于心脏水平，测得值偏低。
左右上臂血压的差别： 约 20％的人左右上臂血压差别＞10 ｍｍ Ｈｇ（称为臂间血压差异），推荐第一次检查时应测量左右上臂血压；当左右上臂血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值。
袖带规格：袖带窄、短, 就需要较高的气囊压力, 才能阻断动脉血流，测得的血压偏高；反之, 用宽、长的袖带气囊测得的血压值偏低。
袖带松紧：绑得太紧，测出的血压偏低；绑得太松可使测得的血压偏高；一般以能塞进２个指头时的松紧为宜。
其他影响因素：如血压计的精确性、测量次数、衣物影响等。
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